Schadenmeldung zur Unfallversicherung

Hinweis für den Versicherungsnehmer
Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.   Weitere Informationen. Pflichtfelder sind mit einem gekennzeichnet. Bei den Formularfeldern werden Zusatzinformationen als "Tooltip" angezeigt, wenn Sie den Mauszeiger über das Eingabefeld führen.

Angaben zum Versicherungsnehmer

Herr, Frau, Divers inkl. Titel, sofern vorhanden.
Bei Gewerbetreibenden bitte vollständige Firmierung angeben.
für evtl. Rückfragen

1. Angaben zur verletzten Person

Bitte vollständige Anschrift angeben, sofern abweichend vom Versicherungsnehmer

2. Unfallhergang

 
 
 
 
Sie können das Eingabefeld vergrößern, sofern notwendig (siehe Markierung im Feld unten rechts)

3. Gesundheitsschädigung


4. Weitere Angaben zur verletzten Person

 
 
 
 
sofern zutreffend

5. Verkehrsunfall


Sofern zutreffend, ansonsten bitte mit Frage 6. fortfahren
 
 
 
sofern zutreffend
Bitte geben Sie die Führerscheinklasse an
 
 
sofern zutreffend

6. Arzt-/ Krankenhausbehandlung

Wer hat die verletzte Person direkt nach dem Unfall ärztlich betreut?
Wer hat die ärztliche Weiterbehandlung übernommen? (Name und Anschrift)
 
 
Bitte Bescheinigung über die Dauer mit Diagnose beifügen oder nachreichen, wenn Krankenhaustagegeld versichert ist.
Bitte Datum angeben
Bitte geben Sie das Datum der Entlassung an

7. Arbeitsunfähigkeit

 
 
Sofern zutreffend bitte den Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit angeben.

8. Vorerkrankungen

 
 
sofern zutreffend

9. Renten

 
 
Welche Art von Renten werden bezogen?

10. Andere Versicherungen

 
 
sofern zutreffend
 
 

11. Bankverbindung für Leistungen:

Falls Sie uns noch etwas mitteilen möchten.

12. Dokumentenupload

Bitte laden Sie mehrere Dokumente zeitgleich hoch, erlaubt sind JPG, JPEG, PNG und PDF-Dateien, max. 10 MB
Sie können uns die Dokumente gerne auch per E-Mail senden.

13. Wichtige Hinweise / Schlusserklärung


Ich erkläre hiermit, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht habe. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person dieses Formular ausgefüllt hat. Bewusst falsche oder unvollständige Angaben können - auch wenn dadurch kein Nachteil für den Versicherer entsteht - den Verlust des Versicherungsschutzes bewirken. Es ist mir bekannt, dass die grob fahrlässige, vorsätzliche oder arglistige Verletzung der Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen zum vollständigen oder teilweisen Verlust des Versicherungsschutzes führen kann. Die Details zu den Pflichten im Schadenfall kann ich dem jeweiligen Vertrag zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen entnehmen.
Der Makler ist bevollmächtigt an der Erfüllung des Vertrages anlässlich dieses Schadens mitzuwirken. Diese Vollmacht erstreckt sich insoweit auch auf die Entgegennahme sämtlicher Willenserklärungen und Informationen gegenüber dem Versicherer und anderen an der Schadenbearbeitung Beteiligter (z. B. Sachverständige). Der Versicherer und andere Beteiligte werden insoweit ausdrücklich von allen datenrechtlichen Schutzvorschriften gegenüber dem Makler entbunden.
Was Sie im Einzelnen versichert haben, ist in Ihrem Versicherungsschein und den Versicherungsbedingungen beschrieben.

14. Schweigepflichtentbindung


Die Einwilligung und Schweigepflichtentbindung für die Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Prüfung der Leistungspflicht und für die Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung beinhaltet:

1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Prüfung der Leistungspflicht
2. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
3. Datenweitergabe an Rückversicherungen
4. Datenaustausch mit dem Hinweis‐ und Informationssystem
Möglichkeit I: (Wird empfohlen, da dies zu einer Reduzierung des Schriftwechsels führt)
Ich willige ein, dass der Versicherer – soweit es für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist – meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet.
Möglichkeit II: (Mir ist bekannt, dass dies wegen erhöhtem Schriftwechselaufkommens zu einer Verzögerung der Prüfung der Leistungspflicht führen kann)
Ich wünsche, dass mich der Versicherer informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich
a) in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch den Versicherer einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an den Versicherer einwillige
b) oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe.
 
 
Einwilligung und Schweigepflichtentbindung
  Download Schweigepflichtentbindung (PDF)

15. Unterschriften

Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.


Bei Minderjährigen ein gesetzlicher Vertreter

Nach Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail Bestätigung inkl. aller Angaben aus dem Formular. Die Formulardaten werden verschlüsselt per TLS 1.3 übertragen.



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