Angebotsanfrage zur Unfallversicherung

Informationen zur Tarifauswahl:
Für den Geschäftsbetrieb in Deutschland sind von der Bafin rund 180 Sachversicherer zugelassen. Aus dieser Gruppe erfüllen ca. 40 % die Voraussetzungen für eine aktive Zusammenarbeit mit Versicherungsmaklern. Sie finden diese Versicherer in unserer Versichererliste. Die ausgewiesenen Versicherer bilden unsere Markt- und Informationsgrundlage und haben eine auf die Zusammenarbeit mit Versicherungsmaklern abgestimmte Geschäftspolitik und -struktur. Sie stellen beispielsweise Versicherungsmaklern die notwendigen Informationen zeitnah zur Verfügung. Weiterhin vergüten die benannten Versicherer eine marktübliche Courtage, daher fallen für Sie keine weitere Kosten an. Auf Ihren ausdrücklichen Wunsch berücksichtigen wir gerne weitere Versicherungsgesellschaften/Tarife gegen gesondertes Honorar.

Bitte füllen Sie die Felder möglichst vollständig aus, damit wir Ihnen unsere Empfehlung zur Absicherung vorlegen können. Die mit einem roten * Sternchen versehenen Felder sind Pflichtfelder.

Interne ID

Datum

1. Angaben zum Versicherungsnehmer

Anrede

Vorname Nachname *

Geburtsdatum Versicherungsnehmer *

Straße Hausnummer *

PLZ Ort *

Telefonnummer

für evt. Rückfragen

E-Mail Adresse *

2. Angaben zur Versicherten Person

Vorname Name der zu versichernden Person

sofern abweichend vom Versicherungsnehmer

Geburtstag *

Beruflicher Status *

Rentenversicherungsstatus *

Krankenversicherungsstatus *

3. Gesundheitsfragen

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren im Krankenhaus behandelt? *

ja
nein

Nähere Informationen

sofern zutreffend

Wurden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren eine ambulante Operation durchgeführt? *

ja
nein

Nähere Informationen

sofern zutreffend

Wurden Sie regelmäßig in den letzten 12 Monaten mit Medikamenten behandelt? *

ja
nein

Welche Medikamente?

sofern zutreffend

Wurde eine schwere Krankheit diagnostiziert? *

ja
nein
(z. B. Demenz, Parkinson, insulinpflichtige Diabetes, Osteoporose etc.)

Welche Krankheit wurde diagnostiziert?

sofern zutreffend

Üben Sie gefährliche Hobbys/Sportarten aus? *

ja
nein
z.B. Skifahren, Fallschirmspringen, Flugsport, Motorrad fahren, Motorsport, Segeln/Surfen, Bergsteigen, Boxen/Kampfsport

Wenn ja, welche Sportart?

Welche Sportart üben Sie aus?

Besteht ein Grad der Behinderung (GdB)? *

ja
nein

Besteht ein Pflegegrad? *

ja
nein

Besteht eine Sehschwäche von 8 oder mehr Dioptrien? *

ja
nein

4. Gewünschter Versicherungsumfang / Versicherungssummen

Invaliditätssumme (Grundsumme in Euro) *

Mindestens Jahresnettoeinkommen mit Faktor 3 multipliziert. Lassen Sie das Feld frei, wenn Sie bei der Angabe unsicher sind,.

Progression *

Bei einer Vollinvalidität erhöht sich die Versicherungsleistung. z. Bsp. bei 350% Progression wird das 3,5-fache geleistet.

Leistung bei Unfalltod *

ja
nein, kein Bedarf
nein, Risikolebensversicherung vorhanden

Wenn ja, gewünschte Höhe in Euro

Bei Tod durch Unfall wird eine Einmalsumme ausgezahlt.

Unfall-Krankenhaustagegeld *

ja
nein
Bei einem stationären Aufenthalt wird der vereinbarte Tagessatz geleistet.

Wenn ja, gewünschte Höhe:

Bei gesetzlich Versicherten beträgt die Zuzahlung 10 € / Tag.

Unfall-Krankentagegeld *

ja
nein, kein Bedarf
nein, Krankentagegeldversicherung vorhanden
Empfehlenswert für Selbstständige oder freie Mitarbeiter OHNE Lohnfortzahlung.

Wenn ja, gewünschte Höhe:

Sollte ca. 1% des mtl. Nettoeinkommens betragen, ohne Lohnfortzahlung bei mind. 3%

Unfallrente *

ja
nein, kein Bedarf
nein, Absicherung über Berufsunfähigkeitsrente

Wenn ja, gewünschte Höhe der monatlichen Unfallrente

Höhe sollte dem mtl. Nettoeinkommen entsprechen

Welche Leistungen sind Ihnen wichtig? Erläuterung der einzelnen Begriffe/Leistungen (PDF-Dokument) *

Wird weiterer Versicherungsschutz gewünscht? *

5. Bestehende Versicherung und Vorschäden

Besteht oder bestand Versicherungsschutz? *

ja
nein
Evt. auch über einen Vertrag der Eltern / Partner.

Wenn ja, bitte Angabe zur Gesellschaft und Vertragsnummer

Ablauf der Versicherung

Bitte Datum angeben

Sind in den letzten 5 Jahren Vorschäden (auch unversicherte!) eingetreten? *

ja
nein

Wenn ja, bitte nähere Angaben

Bemerkungen / Wünsche

Sofern Sie uns noch etwas mitteilen möchten. Z. Bsp. Maximales Budget, weitere Personen, die versichert werden sollen etc.

Unterschrift *

Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.

Hiermit erkläre ich mich mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten sowie der Datenschutzerklärung einverstanden. *

Bitte bestätigen Sie

Link zur Datenschutzerklärung

Nach Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail Bestätigung inkl. aller Angaben aus dem Formular.