Fragebogen zur Tierkrankenversicherung / Operationskostenversicherung

Informationen zur Tarifauswahl:
Für den Geschäftsbetrieb in Deutschland sind von der Bafin rund 180 Sachversicherer zugelassen. Aus dieser Gruppe erfüllen ca. 40 % die Voraussetzungen für eine aktive Zusammenarbeit mit Versicherungsmaklern. Sie finden diese Versicherer in unserer Versichererliste. Die ausgewiesenen Versicherer bilden unsere Markt- und Informationsgrundlage und haben eine auf die Zusammenarbeit mit Versicherungsmaklern abgestimmte Geschäftspolitik und -struktur. Sie stellen beispielsweise Versicherungsmaklern die notwendigen Informationen zeitnah zur Verfügung. Weiterhin vergüten die benannten Versicherer eine marktübliche Courtage, daher fallen für Sie keine weitere Kosten an.

Bitte füllen Sie die Felder möglichst vollständig aus, damit wir Ihnen ein individuelles Angebot vorlegen können. Pflichtfelder sind mit einem gekennzeichnet.

Interne ID

Datum

1. Allgemeine Angaben zum Interessenten / Versicherungsnehmer:

Anrede

Herr, Frau, Divers inkl. Titel, sofern vorhanden.

Vorname Nachname

Geburtsdatum

Strasse und Hausnummer

PLZ Ort

Telefonnummer

für evt. Rückfragen

E-Mail Adresse

Zahlungsart

In der Regel ist der Beitrag bei der Zahlungsart "Lastschrift" günstiger.

Gewünschte Zahlungsweise

Versand der Vertragsunterlagen per E-Mail / Kundenportal

2. Angaben zur Vorversicherung:

Seit wann besitzen Sie das Tier?

Bitte geben Sie den Monat und das Kalenderjahr an

Besteht / Bestand eine Vorversicherung, evt. über den Züchter oder Vorbesitzer?

ja nein unbekannt

Name der Gesellschaft

Versicherungsscheinnummer

Beginn der Vorversicherung

Ablauf der Vorversicherung

Vertragsstatus

Anzahl Schäden in den letzten 5 Jahren

3. Angaben zum Tier

Art des Tieres

Name des Tieres

zusätzlich auch den "Rufnamen"

Geburtsdatum des Tieres

Rasse des Tieres

Rassetier
Mischling
bin mir nicht sicher

Rasse 1

Bei Mischlingen bitte 2. Rasse angeben

Geschlecht

weiblich
männlich

Fellfarbe

Chipnummer / Tattoo / Lebens-Nr.

Chipnummer (Hund) - Lebens-Nr. (Pferd)

Handelt es sich um ein Assistenztier

Mehrfachauswahl möglich

4. Angaben zur Gesundheit:

Ist das Tier kastriert?

ja
nein

Das Tier ist gesund

ja
nein

Falls "nein", welche Probleme bestehen und seit wann?

Ist wegen einer schweren Erkrankung eine tierärztliche Beratung, Untersuchung oder Behandlung erfolgt?

nein
ja

Wenn "ja", weshalb und bei welchen Ärzten?

Wurde eine OP durchgeführt oder ist eine OP erforderlich bzw. angeraten?

nein
ja

Wenn "ja", weshalb und bei welchen Ärzten?

Erfolgte eine Grundimmunisierung (Erstimpfung)?

ja
nein

Angaben zu Ihrem Tierarzt

Bitte geben Sie den Namen und die Adresse an, sofern zutreffend

Haben / Möchten Sie eine freiwillige Gesundheitsuntersuchung -auf Ihre Kosten- vornehmen lassen? (Beitragsrabatt möglich)

nein
ja

5. Ihre Leistungswünsche:

Ich wünsche eine

OP-Versicherung
Krankenversicherung (inkl. OP)
ich bin mir noch nicht sicher

Erläuterungen:
- OP-Versicherung: Ersetzt werden Operationskosten inkl. der vorbereitenden Untersuchung und Nachbehandlungen.
- Krankenversicherung: Ersetzt werden Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen und weitere besondere Leistungen.

Folgende besonderen Leistungen sind mir wichtig:

Wünschen Sie eine Selbstbeteiligung (Beitragsrabatt)?

ja
nein

Gewünschte Versicherungssumme (VSS)

Die VSS stellt die jährliche Obergrenze der übernommenen Kosten dar

Gewünschte Zahlungsweise

Weitere Wünsche / Fragen / Bemerkungen

Hiermit erkläre ich mich mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten sowie der Datenschutzerklärung einverstanden.

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