Fragebogen zur Beitrags- / Prämienregulierung

Bitte füllen Sie die Felder möglichst vollständig aus. Pflichtfelder sind mit einem gekennzeichnet.

Interne ID

Datum

1. Angaben zum Versicherungsnehmer

Anrede

Firmierung

Ansprechpartner

PLZ und Ort

Telefonnummer

Für evt. Rückfragen

E-Mail Adresse

2. Angaben zum versicherten Risiko

Versichertes Risiko

Lassen Sie im Zweifel das Feld frei.

für den Zeitraum

Angabe Zeitraum von - bis

3. Angaben Jahresumsatz, Lohnsummen und Bruttomiete

Jahresumsatz netto

Angabe ohne USt. in Euro

Gemeldete Lohnsumme

inkl. Geschäftsführergehälter / Privatentnahmen NICHT berücksichtigen Die gemeldete Lohnsumme aller Mitarbeiter im Zeitraum der letzten 12 Monate, hilfsweise des letzten Kalendejahres)

Gesamt-Jahresbruttomiete der Gewerbeobjekte

Brutto = Kaltmiete zzgl. Nebenkosten inkl. MwSt. Angabe für die Prämienregulierung der Rechtsschutzversicherung

4. Anzahl der Mitarbeiter im Unternehmen

Anzahl aller Beschäftigten

Anzahl der Geschäftsführer bzw. Inhaber

Weitere Mitarbeiter in Vollzeit

Bitte geben Sie die Anzahl der weiterer Mitarbeiter in Vollzeit an (ohne GF/Inh.)

Mitarbeiter in Teilzeit (> 20 Stunden)

Mitarbeiter in Teilzeit (bis 20 Wochenstunden)

Auszubildende

Aushilfen

Vorübergehendes, befristetes Arbeitsverhältnis (Ferienjob, Praktikanten, Stoßzeiten/Schlussverkauf etc.)

Geringfügig Beschäftigte

Minijob

5. Weitere Angaben

Sind weitere Änderungen eingetreten oder neue Risiken hinzugekommen?

Wenn ja, bitte erläutern Sie.

Sollen die neuen Risiken versichert werden?

nein, keine neuen Risiken vorhanden
ja, ich wünsche ein Angebot
ich bin mir nicht sicher und wünsche eine Beratung
sofern vorhanden

Bemerkungen / Wünsche

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