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1. Allgemeine Angaben zum Interessenten:
Anrede des Versicherungsnehmers * Herr Frau Firma Sonstige
Vorname, Name *
Firma (falls zutreffend)
Strasse und Hausnr. *
PLZ und Ort *
Geburtsdatum *
Telefonnummer
E-Mail Adresse *
Gewünschte Zahlungsweise * jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich
Allgemeine Fragen
Art der Zulassung * Normale Zulassung Saisonkennzeichen Wechselkennzeichen
Wer ist Fahrzeughalter? * Versicherungsnehmer (VN) Firma des VN Ehepartner des VN Kind des VN Autohaus Leasinggesellschaft Sonstige Personen
Name, Adresse des abw. Halters (sofern zutreffend)
Abweichender Halter und VN leben in häuslicher Gemeinschaft Ja Nein
Kennzeichen des Fahrzeugs *
Herstellernummer *
(HSN 4-stellig)
Typschlüsselcode *
(TSN 3 oder 6-stellig)
Datum der Erstzulassung *
(Erst) Zulassung auf Sie bzw. den Halter
Sind Sie Erstbesitzer? * ja nein
Welcher Kraftstoff wird verwendet? * Diesel Benzin Erdgas (CNG) Autogas (LPG) Elektro Sonstige Andere
Angabe zu Fahrhilfen
Spurhalteassistent ja nein
Abbiegeassistent ja nein
Abstandsregeltempomat ja nein
Notbremsassistent ja nein
Wegfahrsperre vorhanden * Nein Ja, serienmäßig Ja, nachträglich eingebaut
Anzahl der Fahrzeugschlüssel * 1 2 3 4
Ursprünglicher Neuwert (ca. €)
Aktueller Wiederbeschaffungswert (ca. €)
Sind Sonderausstattungen vorhanden?
Weitere Angaben zum Versicherungsschutz
Welche Versicherung möchten Sie beantragen? * nur Haftpflicht Haftpflicht inkl. Teilkasko Haftpflicht mit Vollkasko (inkl. Teilkasko)
Höhe der Selbstbeteiligung (Teilkasko)
Höhe der Selbstbeteiligung (Vollkasko)
Nutzung des Fahrzeugs * ausschließlich privat überwiegend privat ausschließlich gewerblich überwiegend gewerblich
Handelt es sich um eine Betriebsausgabe? * Ja nein
Nächtlicher Abstellplatz (i. d. R.) * Einzelgarage Doppelgarage Tiefgarage Gemeinschaftsgarage Carport Privatgrundstück Innenhof fester Park-/Stellplatz Straße
Ist der Abstellplatz abgeschlossen? ja nein
Fahrleistung pro Jahr *
Aktueller Tachostand *
Finanzierung des Fahrzeugs * Eigenfinanziert Leasing Kredit
Verwendung in diesem Fahrgebiet * EU inkl. Schweiz, Kroatien,Norwegen im gesamten Geltungsbereich
Aktueller Status des Versicherungsnehmers * Angestellte(r) Angestellte(r) öffentl. Dienst Azubi Schüler/Student arbeitslos Rentner/Pensionär Selbstständig/Freiberufler Sonstiges / Privatier
In welcher Branche sind Sie tätig?
Arbeitsweise * andere Innendienst Außendienst (Handelsvertreter) Außendienst (übrige)
Welchen Beruf üben Sie aus?
Weitere persönliche Angaben
Familienstand * ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft getrennt/geschieden verwitwet
Nationalität
Führerschein erworben am *
Führerschein erworben in welchem Land *
Leben Kinder in Ihrem Haushalt? * ja nein
Geburtsdaten ALLER Kinder
Besitzen Sie Wohneigentum (selbstbewohnt)? * nein Einfamilienhaus Doppelhaushälfte/Reihenhaus Mehrfamilienhaus Eigentumswohnung
Wohneigentum ist versichert bei
Wer nutzt das Fahrzeug nur Versicherungsnehmer VN und (Ehe-)Partner festgelegter Fahrerkreis bekannter Fahrerkreis mit Altersangaben beliebiger Fahrerkreis
Kommen im Laufe des (nächsten) Versicherungsjahres weitere Fahrer hinzu? * ja nein möglich
Alle Fahrer besitzen einen gültigen Führerschein (EU) * ja nein
Alle Fahrer leben seit mind. 10 Jahre in der BRD * ja nein
Leben alle Fahrer in häusl. Gemeinschaft * ja nein
Geburtsdatum jüngster Fahrer *
Geburtsdatum ältester Fahrer *
Teilnahme am begleitenden Fahren * ja nein
Weitere Fahrzeuge im Zugriff des jüngsten Fahrers * ja nein
Angaben zur Vorversicherung:
Bestand in den letzten Jahren eine Vorversicherung, ggfls. über die Eltern? * ja nein
Name der Gesellschaft
Versicherungschein - Nr.
Dort versichert seit
Vertragsstatus Vorversicherung * ungekündigt ungekündigt, aber abgemeldet gekündigt durch Versicherungsnehmer gekündigt durch Versicherungsgesellschaft
Anzahl Schäden in den letzten 3 Kalenderjahren * keine Schäden 1 Schaden 2 Schäden 3 Schäden mehr als 3 Schäden
Schadenart, Schadenjahr und Schadenhöhe
Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht (SFR) aktuelles Jahr * keine M 0 S SF 1/2 SFR 1 SFR 2 SFR 3 SFR 4 SFR 5 SFR 6 SFR 7 SFR 8 SFR 9 SFR 10 SFR 11 SFR 12 SFR 13 SFR 14 SFR 15 SFR 16 SFR 17 SFR 18 SFR 19 SFR 20 SFR 21 SFR 22 SFR 23 SFR 24 SFR 25 SFR 26 SFR 27 SFR 28 SFR 29 SFR 30 SFR 31 SFR 32 SFR 33 SFR 34 SFR 35 SFR 36 SFR 37 SFR 38 SFR 39 SFR 40
Schadenfreiheitsklasse Vollkasko (SFR) aktuelles Jahr keine M 0 S SF 1/2 SFR 1 SFR 2 SFR 3 SFR 4 SFR 5 SFR 6 SFR 7 SFR 8 SFR 9 SFR 10 SFR 11 SFR 12 SFR 13 SFR 14 SFR 15 SFR 16 SFR 17 SFR 18 SFR 19 SFR 20 SFR 21 SFR 22 SFR 23 SFR 24 SFR 25 SFR 26 SFR 27 SFR 28 SFR 29 SFR 30 SFR 31 SFR 32 SFR 33 SFR 34 SFR 35 SFR 36 SFR 37 SFR 38 SFR 39 SFR 40
Leistungswünsche (Für weitere Informationen bitte Link öffnen)
Schutzbrief * ja nein Kostenfreie Hilfe durch den Versicherer im Falle einer Panne, eines Unfalls oder eines Diebstahls des versicherten Fahrzeuges. Der Autoschutzbrief ist ein eigenständiger Bestandteil des Kfz-Versicherungsvertrages, deshalb haben seine Leistungen keinen Einfluss auf den SF-Rabatt.
Fahrerschutz-Versicherung * ja nein Deckt Personenschäden, die der berechtigte Fahrer bei einem Unfall im Zusammenhang mit dem Lenken des versicherten Fahrzeuges erleidet. Die Deckungssumme ist in der Regel begrenzt auf die in der bestehenden oder gleichzeitig abgeschlossenen Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung vereinbarte Deckungssumme für Personenschäden.
Auslandsschadenschutz * ja nein Erleidet der Versicherungsnehmer mit seinem Fahrzeug im Ausland einen Unfall, bei dem der Unfallgegner Schuld hat oder haftet, ersetzt der Versicherer den Schaden, für den der Unfallgegner einzutreten hat, so, als ob der Unfallgegner beim Versicherer Kraftfahrzeug-Haftpflicht versichert wäre. Der Versicherungsnehmer kann seine Ansprüche DIREKT beim Versicherer geltend machen.
Rabattschutz * ja nein Ist ein belastender Schaden oder mehrere belastende Schäden angefallen, so bleibt der Vertrag im folgenden Kalenderjahr in der bisherigen SF-Klasse, wird also nicht zurück- aber auch nicht weitergestuft. Bitte unbedingt beachten! Bei einem Versichererwechsel wird an den Nachversicherer der Schadenfreiheitsrabatt bestätigt, den der Kunde OHNE RABATTSCHUTZ erfahren hätte.
Gap-Versicherung * nein ja, Fahrzeug ist finanziert ja, Fahrzeug ist geleast Der Versicherer ersetzt bei vorzeitiger Aufhebung des Kredit- oder Leasingvertrages aufgrund Totalschaden, Zerstörung oder Verlust des Fahrzeugs neben dem Wiederbeschaffungswert auch den Differenzbetrag.
Verkehrs-Rechtsschutz * ja nein Zusätzlich zur Kfz-Versicherung kann eine Verkehrs-Rechtsschutz-Versicherung zu vergünstigten Konditionen abgeschlossen werden.
Freie Werkstattwahl im Schadenfall (Kaskoschäden) * ja nein nicht wichtig Der Versicherungsnehmer hat im Schadenfall die freie Wahl der Autowerkstatt.
Betriebs- Brems- und Bruchschäden * ja nein Beispiele Bremsschäden: entstehen unmittelbar durch den Bremsvorgang an dem Kraftfahrzeug. Aufgrund einer Vollbremsung auf der Autobahn entsteht an der Bremsanlage des Kfz ein erheblicher Schaden. Betriebsschäden: sind Schäden, die der Betrieb und die spezielle Verwendung des Kfz mit sich bringen, die aber nicht auf einem Unfallereignis beruhen, z. B. Einknickschäden, Verwindungsschäden, Schäden durch Verrutschen der Ladung. Die Motorhaube ist nicht richtig ve
Mietwagen bei Kaskoschäden ja nicht wichtig Mietwagen Erleidet das Fahrzeug einen Unfall, Totalschaden oder eine Totalentwendung und schafft der Versicherungsnehmer sich deswegen ein gleichartiges oder klassentieferes Ersatzfahrzeug im Inland an, übernimmt der Versicherer die Mietwagenkosten für den Zeitraum der Ersatzbeschaffung, höchstens für XX Tage, insgesamt für nicht mehr als XX EUR.
Mallorca-Deckung ja nicht wichtig Bei dieser Police handelt es sich um eine Zusatzhaftpflichtversicherung für Mietfahrzeuge im Ausland. Sie bezieht sich auf Europa und außereuropäische Gebiete, die zum Geltungsbereich des Vertrages über die Europäische Wirtschaftsgemeinschaft gehören. Zweck: Ist die für das Mietfahrzeug abgeschlossene KH-Deckungssumme geringer, als die Höhe des Schadens, muss der Mieter des Fahrzeugs für die Differenz aufkommen - in diesem Fall springt die Mallorca-Police ein.
Neuwertentschädigung ja nicht wichtig Ist eine Neuwertentschädigung vereinbart, erhöht der Versicherer die Leistungsgrenze auf den Neupreis des FZ, d. h. auf den vom VN aufzuwendenden Kaufpreis eines neuen Fahrzeugs in der versicherten Ausführung. Leistungsgrenze ist meistens der vom Hersteller unverbindlich empfohlene Preis am Tage des Schadens.
Kaufwertentschädigung ja nicht wichtig Ist eine Kaufwertentschädigung vereinbart, erhöht der Versicherer die Leistungsgrenze auf den Wiederbeschaffungswert des Fahrzeug zum Zeitpunkt der Zulassung auf den Versicherungsnehmer, d. h. auf den vom VN aufzuwendenden Kaufpreis eines Ersatzfahrzeugs in der versicherten Ausführung, wobei der Zustand des Fahrzeugs unmittelbar vor Eintritt des Schadens zugrunde gelegt wird.
Verzicht auf Abzug -Neu für Alt- ja nicht wichtig Der Versicherer verzichtet bei der Regulierung eines Schadens auf einen dem Alter und der Abnutzung des Fahrzeugs entsprechenden Abzug der Kosten der Ersatzteile und der Lackierung.
Tierbissschäden ja nicht wichtig Der Versicherer übernimmt Kosten für durch Tierbiss/Marderbiss verursachten Schäden im folgenden Umfang:
Tierbissfolgeschäden ja nicht wichtig Der Versicherer übernimmt die durch Tierbiss/Marderbiss verursachten Folgeschäden teilweise oder vollumfänglich.
Erweiterte Wildschadenklausel ja nicht wichtig Deckung für Schäden durch Zusammenstoß des versicherten Fahrzeuges mit Haarwild. Die Standard-Deckung mit Tieren nach dem Bundesjagdgesetz ist bei allen Versicherern enthalten. Mit der Erweiterung der Wildschadenklausel wird die Liste der Tiere über den Standard hinaus erweitert.
Erweiterte Elementarschäden ja nicht wichtig Zusätzliche Deckung als Ergänzung einer im Standardversicherungsschutz bestehenden Fahrzeugversicherung: Mitversicherung von Schäden durch unmittelbare Einwirkung von Lawinen (von Berghängen) oder eines Erdrutsches.
Dachlawinen ja nicht wichtig Zusätzliche Deckung als Ergänzung einer im Standardversicherungsschutz bestehenden Fahrzeugteilkaskoversicherung: Mitversicherung von Schäden durch unmittelbare Einwirkung von Dachlawinen. Leistung gilt auch in Teilkasko im Rahmen der Vollkaskoversicherung (keine SF-Rückstufung)
Verzicht auf SB bei Glasschäden ja nicht wichtig Bei der Reparatur der Scheibe verzichtet der Versicherer auf die vereinbarte Selbstbeteiligung, in der Regel bis 100 €
4. Spezielle Leistungen
Eigenschadendeckung außerhab des Grundstückes außerhalb und innerhalb nicht wichtig Die Haftpflichtversicherung leistet auch bei Eigenschäden, z. B. für Schäden am Eigenheim oder am Zweitfahrzeug.
Schäden zwischen Fahrzeug und Anhänger Ja nicht wichtig Schäden zwischen ziehendem und gezogenem Fahrzeug oder Anhänger ohne Einwirkung von außen sind mitversichert
Ersatz von Vignetten / Plaketten bei Glasbruch Ja nicht wichtig Der Versicherer übernimmt die Kosten für den Ersatz nach Glasbruch an der Verglasung befindlichen Vignetten und Plaketten
Leuchtmittelkosten nach Glasbruch ja nicht wichtig Der Versicherer erstattet die nachgewiesenen Kosten für die Reinigung des Fahrzeuginnenraums infolge eines Glasbruchschadens bis zu einem festgelegten Höchstbetrag und/oder übernimmt die Kosten für die Leuchtmittel.
Kurzschlussfolgeschäden ja nicht wichtig Ersatz von Schäden an der Verkabelung durch Kurzschluss einschließlich der dadurch bedingten Überspannungsschäden an angeschlossenen Aggregaten.
Ersatz von Brems- und Betriebsstoffen ja nicht wichtig Über die Standard-Ersatzleistungen hinaus ersetzt der Versicherer bei Beschädigung des Fahrzeugs die erforderlichen Kosten für den schadenbedingten Ersatz von Betriebsstoffen, z. B.: Öl, Fett (außer Kraftstoff).
Mitversicherung bei Unterschlagung ja nicht wichtig Unterschlagung ist nur versichert, wenn dem Täter das Fahrzeug nicht zum Gebrauch im eigenen Interesse, zur Veräußerung oder unter Eigentumsvorbehalt überlassen wird. Einige Versicherer versichern die Unterschlagung ohne Einschränkung: (zum Beispiel Unterschlagung durch einen Kaufinteressenten während einer Probefahrt).
Austausch von Schlössern nach Raub/Einbruch ja nicht wichtig Der Versicherer übernimmt in der Fahrzeugteilversicherung die Kosten für den Austausch von Fahrzeugschlüsseln und -schlössern, wenn die Schlüssel bei einem Einbruch oder bei einem Raub entwendet wurden.
Entsorgung bei Totalschaden ja nicht wichtig Im Fall eines Totalschadens bzw. Totalverlustes des versicherten Fahrzeuges ersetzt der Versicherer die angefallenen und nachgewiesenen Überführungs- und Zulassungskosten des Ersatzfahrzeuges.
Erstattung der Zulassungs-/Überführungskosten bei Totalschaden ja nicht wichtig Im Fall eines Totalschadens bzw. Totalverlustes des versicherten Fahrzeuges ersetzt der Versicherer die angefallenen und nachgewiesenen Überführungs- und Zulassungskosten des Ersatzfahrzeuges.
Autoradioerstattung zum Neupreis ja nicht wichtig Bei Entwendung einer mitversicherten Radioanlage trägt der Versicherer die Kosten unter den u. g. Bedingungen.
Versicherungsschutz während dem Transport auf einer Fähre ja nicht wichtig Wird das Fahrzeug während des Transports auf einer Fähre vorsätzlich und in vernünftiger Weise zur Rettung von Schiff und Ladung beschädigt, zerstört oder kommt es abhanden, um die einer gemeinsamen Seegefahr ausgesetzten Werte zu bewahren (Havarie-Grosse), besteht Versicherungsschutz in der Vollversicherung.
Ausgleich der Wertminderung bei Reparaturschäden ja nicht wichtig Der Versicherer ersetzt die Kosten der Wertminderung am Fahrzeug, die sich zwangsläufig durch einen Schaden ergibt.
Direktregulierung ja nicht wichtig Für den Fall, dass der VN mit seinem Fahrzeug im Inland einen Unfall mit einem anderen Fahrzeug erleidet, bei dem der Unfallgegner Schuld hat oder haftet, ersetzt der Versicherer den Schaden für den der Unfallgegner einzustehen hat so, als ob der Unfallgegner bei der genannten Versicherung haftpflichtversichert wäre. Davon ausgenommen sind Personenschäden.
Parkplatzschäden / Smart Repair ja nicht wichtig Kleine Dellen oder Kratzer können durch Smart-Repair entfernt werden ohne Stufung des Schadenfreiheitsrabattes.
All-Risk-Deckung - Allgefahrendeckung ja nicht wichtig Versichert sind ALLE Gefahren, denen das FZ ausgesetzt ist unter anderem auch Beschädigung oder Zerstörung der Bereifung. Ausnahmefälle: siehe AKB Nicht versichert sind: - Schäden durch allmähliche Einwirkung oder auf Grund des gewöhnlichen Alterungsprozesses (z. B.: Rost, Gebrauchsspuren, Verschleiß/Abnutzung) - Betriebsschäden an mechanischen, hydraulischen, elektrischen und elektronischen Teilen. Bei LKW sind auch alle weiteren Betriebsschäden nicht versichert.
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