Vertragsauskünfte an Mitversicherte Personen / Familienmitglieder / Dritte

Hinweis für den Versicherungsnehmer:
Aufgrund datenschutzrechtlicher Bestimmungen (DS-GVO und BDSG) dürfen wir Dritten - ohne Ihre Zustimmung - keine Vertragsauskünfte erteilen. Sie haben jedoch die Möglichkeit weitere Personen zu benennen, auf deren Anfrage hin wir Auskünfte erteilen. Daher bitten wir Sie, das nachfolgende Formular auszufüllen und abzusenden.

Info: Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.

Pflichtfelder sind mit einem gekennzeichnet. Bei den Formularfeldern werden Zusatzinformationen als "Tooltip" angezeigt, wenn Sie den Mauszeiger über das Eingabefeld führen.

1. Angaben zum Versicherungsnehmer

Anrede

Geben Sie auch Ihren Titel an, sofern zutreffend. Dr. Prof. etc.

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

Straße Hausnummer

PLZ Ort

E-Mail Adresse

Sie erhalten eine Kopie der unterzeichneten Vollmacht

Telefonnummer

Für evt. Rückfragen

2 Folgenden Personen dürfen wir auf deren Anfrage hin Auskunft erteilen:

Auskünfte dürfen erteilt werden an:

Mehrfachauswahl und manuelle Angaben möglich

Vorname Nachname und Geburtsdatum der Personen

Angaben NUR dann erforderlich, wenn Sie "Lebenspartner" oder "Namentlich genannte Personen(en)" ausgewählt haben.

Anmerkungen / Einwände

Falls Sie uns noch etwas mitteilen möchten.

Bitte unterschreiben Sie das Formular

Hiermit erkläre ich mich mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten sowie der Datenschutzerklärung einverstanden.

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Nach Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail Bestätigung inkl. aller Angaben aus dem Formular. Die Formulardaten werden verschlüsselt per TLS 1.2 übertragen.