Schadenmeldung zur Betriebshaftpflichtversicherung

Hinweis für den Versicherungsnehmer
Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht. Pflichtfelder sind mit einem gekennzeichnet. Bei den Formularfeldern werden Zusatzinformationen als "Tooltip" angezeigt, wenn Sie den Mauszeiger über das Eingabefeld führen.

Den Hinweis über die Rechtsfolgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall habe ich zur Kenntnis genommen *

Rechtsfolgen bei Verletzungen von Obliegenheiten in neuem Fenster öffnen!

1. Angaben zum Versicherungsnehmer

Anrede Versicherungsnehmer *

Vorname Nachname/ Firma *

Straße und Hausnummer *

PLZ und Ort *

Telefon

für evtl. Rückfragen

E-Mail Adresse *

2. Angaben zum Vertrag

Gesellschaft und Versicherungs-Nr.

Sofern nicht zur Hand - bitte freilassen - wir ergänzen die Daten.

3. Angaben zum Geschädigten / Anspruchsteller

Anrede Anspruchsteller *

Vorname Nachname/ Firma *

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort

Anrede Ansprechpartner

Vorname Nachname

Telefon

E-Mail

4. Angaben zum Schadenhergang

Schadentag *

Uhrzeit (ca.) *

Schadenort *

Wo ist der Schaden eingetreten (Anschrift)?

Besichtigungsort *

Wo kann die beschädigte Sache besichtigt werden?

Wer oder was wurde geschädigt / beschädigt? *

Welcher konkreter Schaden ist entstanden?

Wie hoch schätzen Sie den Schaden? *

Welche Forderungen werden an Sie gestellt?

Wer hat den Schaden verursacht? *

Anrede

Vorname Nachname

Schadenschilderung *

Bei welchen Arbeiten kam es zu dem Schaden? Was genau ist geschehen, soll geschehen sein, was haben Sie beobachtet oder was wurde Ihnen mitgeteilt?

Gab es Zeugen? *

ja nein unbekannt

Wenn ja, nennen Sie uns bitte den/die Namen

Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis mit dem Geschädigten? *

ja nein

Wenn ja, welches:

Leben Sie mit dem Geschädigten in häuslicher Gemeinschaft *

ja nein

Wurden bereits Forderungen an Sie gestellt? *

ja nein

Mit der Auszahlung einer evtl. Entschädigung an den Anspruchsteller erkläre ich mich einverstanden. *

Ja Nein

Ihr Unternehmen ist vorsteuerabzugsberechtigt? *

Ja Nein

Bitte beschreiben Sie möglichst genau Ihren (Kunden)Auftrag. *

Übersenden Sie uns bitte Ihr ursprüngliches Angebot, das dazugehörige Leistungsverzeichnis und sofern vorhanden, Ihre Schlussrechnung in Kopie per E-Mail oder per Datei-Upload.

Folgende Dateiformate können Sie uploaden: jpg - jpeg - png - pdf
Sie können mehrere Dateien gleichzeitig hochladen.

Datei-Upload (aussagekräftige Fotos, Anschaffungsrechnungen, Polizeiprotokoll, etc.)

Bitte laden Sie die Dokumente zeitgleich hoch, erlaubt sind JPG, JPEG, PNG und PDF-Dateien, max. 10 MB

Sie können uns die Dokumente gerne auch per E-Mail senden.

Anmerkungen / Einwände

Auf eine Unterschrift wurde verzichtet, da die Daten maschinell verarbeitet werden. Zur Zuordnung werden die IP – Adresse und die Uhrzeit übertragen. *

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbestimmungen von DIE ZWEI Versicherungsmakler GmbH *

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Nach Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail Bestätigung inkl. aller Angaben aus dem Formular. Die Formulardaten werden verschlüsselt per TLS 1.2 übertragen.

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